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サングリーンピア山方（ショートステイ）

【ショートステイ多床室】

平成21年4月1日改訂
　　　　　　（単位：円）

要介護度

保険料区分
（収入区分）

自己負担
（1日）

食費
（1日）

サービス提供強化加算（Ⅱ）
（1日）

居住費
（1日）

合計
（1日）

  

要支援1／2

第1段階

514／633

300

6

0

820／939

  

第2段階

514／633

390

6

320

1,230／1,349

  

第3段階

514／633

650

6

320

1,490／1,609

  

第4段階

514／633

1,380

6

320

2,220／2,339

  

要介護1

第1段階

703

300

6

0

1,009

  

第2段階

703

390

6

320

1,419

  

第3段階

703

650

6

320

1,679

  

第4段階

703

1,380

6

320

2,409

  

要介護2

第1段階

774

300

6

0

1,080

  

第2段階

744

390

6

320

1,490

  

第3段階

744

650

6

320

1,750

  

第4段階

744

1,380

6

320

2,480

  

要介護3

第1段階

844

300

6

0

1,150

  

第2段階

844

390

6

320

1,560

  

第3段階

844

650

6

320

1,820

  

第4段階

844

1,380

6

320

2,550

  

要介護4

第1段階

915

300

6

0

1,221

  

第2段階

915

390

6

320

1,631

  

第3段階

915

650

6

320

1,891

  

第4段階

915

1,380

6

320

2,621

  

要介護5

第1段階

985

300

6

0

1,291

  

第2段階

985

390

6

320

1,701

  

第3段階

985

650

6

320

1,961

  

第4段階

985

1,380

6

320

2,691

  

【利用者負担段階】

第1段階

生活保護受給者

市町村民税
非課税者
世帯全員が

老齢福祉年金受給者

第2段階

課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方

第3段階

利用者負担第２段階以外の方（課税年金収入が80万円超266万円未満の方など）

第4段階

上記以外の方（市民税世帯課税）

ご契約者・ご家族のご希望によってサ-ビスを利用された場合にお支払いいただくもの

貴重品の管理

預貯金通帳・印鑑・年金証書等の更新手続き等

1ヶ月　1,000円

現金出納

現金預かり及び出納サービス

1ヶ月　1,500円

複写物の交付

ご利用者様に係る記録等を複写し交付するサ-ビス

１枚　10円

移送サ-ビス

施設以外の行事や施設の行事等で外出する場合

常陸大宮市内 500円
常陸大宮市外　1,000円

買物代行サ-ビス

商店等での買物を代行するサ-ビス
（病院への薬取りも含む）

１時間　1,000円

病院受診・
同行サ-ビス

病院への受診を伴うサ-ビス

病院までの距離が、往復で１日がかりの場合のみ、交通費実費相当分を徴収致します。

理・美容サ-ビス

理容師・美容師の出張による理容・美容サ-ビス

実費

電気製品使用料

個人的に使用する電気製品（テレビ等）を持ち込んで使用
する場合

1品1ヶ月　500円　

テレビリ-ス料

施設のテレビを使用する場合

1日　100円

旅行等の特別なレクリエ-ション等

その企画の都度、ご契約者もしくはご家族の希望を
お伺いして実施します

実費

医療品代

湿布・ガ-ゼ等主治医より処方されていないもの

湿布　1袋　600円

介護保険の費用内で無料でご提供させていただく主なもの

日用品

ティッシュペ-パ-、トイレットペ-パ-、歯ブラシ、歯磨き粉、ゴミ袋、石鹸、シャンプ-、　入浴のタオル、バスタオル
（これら以外の日用品につきましては、ご利用者様、ご家族様でご購入ください）

おむつ

紙おむつ

衣類の洗濯

ご利用者様の日常着の洗濯

ベット（含寝具）